| 标题 | 从诊断切入医保稽查效果好 |
| 正文 | 遏住源头 规范医疗 从诊断切入医保稽查效果好 ——四川省通江县医疗保险局 郭伟 医保职能部门对域外医疗机构住院费用的审核比较被动，对其过度检查、过度医疗等违规收费行为鞭长莫及，无法规避。对辖区内定点医疗机构住院报帐审核，则可按照医保政策进行有效监督甚至强制执行，并得以逐步规范医疗服务行为和收费行为，确保医保基金安全和参保病员的利益。 医保职能部门对辖区内定点医疗机构的监督管理，主要依据《基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》、《基本医疗保险、工伤、生育保险基本药品目录》三个目录进行审核、稽查。这是建立在“诚信”医院和正确的住院诊断的基础上的，原则上完全正确、可行。但是实际上，对定点医疗机构的医保审核、稽查的广度、深度、力度还远远不够，有些问题得不到深入剖析、揭露和彻底纠正。本人认为，应当从更源头的地方，更深层次地切入医保稽查。 在我局开展全员参与对定点医疗机构稽查工作实践中发现，如果仅仅从病历中的疾病诊断名称上看医疗机构的医疗服务是否规范，不一定能得出正确的结论。譬如，临床诊断为“急性肺炎”，那么使用三、四联抗生素加两、三种具有抑菌作用的中成药，原则上都是合理的，只能算是用药过量。如果病员患的仅仅是“感冒”，那么可以不使用抗生素，或在感冒后期使用一种普通抗生素控制继发性细菌感染即可——前述治疗方案则属于过度医疗，滥用药物，既造成医保基金浪费，又可能破坏病员体内的正常菌群，伤害免疫系统，降低人体抵抗力。 从医学诊断是否成立的高度，看医疗机构检查、医疗的科学合理性，就是把稽查环节前移到诊断依据上，把注意力集中在诊断依据是否真实、充分上，再对疾病诊断的科学性、检查治疗的合理性进行研断。这样就能更有效地监督医疗机构的医疗服务行为和收费行为。 在这一环节上，主要有以下几种情况值得重视。 一、无中生有，从病历的主诉、现病史、既往史、体格检查和专科检查中均没有记录，也没有辅助检查资料予以佐证，找不到任何诊断依据，却突然冒出一些疾病诊断名称，如“脑缺血”，“骨质疏松”；或单凭一次尿糖增高，即下出“糖尿病”的诊断，缺乏前后呼应、相互关联的证据链。 二、把症状提升为疾病诊断名称，有的医院把“水肿”、“腹泻”、“发烧”、“咳嗽”等症状，均单独下成疾病的诊断名称；在 “慢性肾功能衰竭”的诊断之后，并列出“尿酸血症”的诊断；有些医疗机构还把一些中医术语的症状或诊断名称夹杂到西医病历中的诊断名称中，中、西医之病、症不分，混为一潭。 三、把正规的诊断名称分解成多个疾病诊断名称，如把“慢性支气管炎急性发作”，分解成“慢性支气管炎稳定期”和“急性支气管炎”；有的病员的入院诊断多达十余个。这些诊断显然不够科学、规范和准确，给患家造成病人的身体已经到了“头顶生疮，脚底流脓——全身坏透了”的错觉，也引起患家“高度重视”，不惜“花大钱”住院治疗，配合医生做不必要的检查。 四、拔高诊断名称，如把“中度贫血”下为“重度贫血”；“Ⅱ级心功”下为“Ⅲ级心功”、“Ⅳ级心功”；把“急性胃肠炎”，下成“痢疾”、“胃溃疡”等等。 五、张冠李戴，歪曲诊断。如 “斗殴伤”、“车祸伤”伤员，在入院时，直接按照“皮肤感染”、“化脓感染”书写病历，把“清创缝合”的医嘱，改成“大换药”或“脓包引流”，同样是“抗菌，换药，对症”的治疗原则，却模糊了医保可报、不可报的政策界线。这类作弊行为，不经过现场勘验伤形，不走访相关群众，完全看不出伪造的破绽。 六、入院诊断、初步诊断、修正诊断、出院诊断以及病案首页上的诊断，缺乏内在联系，有些诊断突然冒出来；有些诊断名称换一个地方，又变成另一个相关诊断名称。而病程记录中，没有必要的证据支持修正诊断，或者根本没有记录。如有个病员的入院诊断为“中署，水电解质紊乱”，出院诊断却变成“中署，脑缺血”，既没有相关辅助检查结果予以佐证，病程记录中，又没有修正诊断或补充诊断来确认新的诊断名称。 七、排序混乱。有些医院把握不住第一诊断，往往把一些老毛病、小毛病罗列一长串，而把稳定期的大病、重病（如本次未加重复发的“肺心病”、“肝硬化”、“脑溢血后遗症”）放在第一诊断位置上，而把本次主诊的“肾结石”（疼痛）、“感冒”（发烧）这些主要诊断位置乱放，“头痛医脚”，为滥检查、滥用药物制造借口，又造成医学统计不准确。 在疾病的诊断名称这一源头性环节上开始耍花招，有属于技术水平因素的，如基层一些技术力量比较薄弱的医疗机构；也有个别医疗机构为了弁取不正当利益，在医疗服务的各个环节，首先在疾病的诊断名称这一源头上故意造假，围绕虚假的诊断进行正规检查治疗，增加用药指征，为过度检查、过度医疗埋下伏笔。也为“小病大治，短病长治，急病缓治，轻病重治，无病也治”打烟幕弹。其目的还是在于掩人耳目，最终以乱收费、高收费行为，达到诈骗、导取医保基金的目的。 医保定点医疗机构悄悄地在诊断上做功夫，应该引起医保审核、稽查人员的高度重视。稽查人员如果没有一定的医学常识，就不能及时、准确认定其检查、医疗的合理性。因此，在医保队伍建设上，应该首选具有医学学历者；同时，经常组织学习和交流，全面提高医保审核、稽查水平，才能有效规范定点医院的医疗服务行为。 2016年9月29日 通江县农村合作医疗服务中心副主任，郭伟，主治医师，中国散文学会会员（），四川省作协会员，巴中市作协会员，巴中市散文、小说协会理事 地 址：四川省通江县诺江镇石牛嘴红峰大厦五楼，通江县医疗保险局 联系电话： |
| 随便看 |
|
四季谷提供散文、诗歌、杂文、随笔、日记、小小说等优秀文学作品，并提供汉语、英语等词典在线查询，是专业的文学及文字学习免费平台。